各鄉鎮人民政府、街道辦事處，縣級各部門(mén)，有關(guān)單位：

現將《墊江縣醫療保障基金社會(huì )監督員管理辦法（試行）》印發(fā)你們，請遵照執行。

墊江縣醫療保障局

2021年9月27日

墊江縣醫療保障基金社會(huì )監督員管理辦法（試行）

為進(jìn)一步推進(jìn)醫療保障基金監督體制機制改革，積極探索醫療保障基金監督社會(huì )參與機制，規范參保就醫和定點(diǎn)醫藥機構服務(wù)行為，確保醫療保障基金安全。根據《醫療保障基金使用監督管理條例》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2020〕20號）精神，結合我縣實(shí)際，制定本辦法。

第一條?本辦法中的墊江縣醫療保障基金社會(huì )監督員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“社會(huì )監督員”），是指通過(guò)縣醫療保障局公開(kāi)選聘和直接聘請，自愿參與縣醫療保障基金監督工作的社會(huì )各界人士。社會(huì )監督員是義務(wù)監督員，與縣醫保局不存在勞務(wù)關(guān)系，不領(lǐng)取薪酬。

第二條?社會(huì )監督員采取自薦和推薦相結合的辦法，從黨代表、縣人大代表、政協(xié)委員及相關(guān)部門(mén)工作人員和社會(huì )各界人士中產(chǎn)生。

第三條?社會(huì )監督員的工作內容：

（一）監督醫保事務(wù)經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫藥機構及參保人使用醫療保障基金的情況，通過(guò)指定渠道向縣醫療保障局反映欺詐騙取醫療保障基金行為；

（二）宣傳醫保政策，帶動(dòng)廣大參保群眾樹(shù)立自覺(jué)維護醫?；鸢踩囊庾R；

（三）反饋醫保政策、強化醫保管理、提高醫保服務(wù)質(zhì)量、維護參保人權益等內容的意見(jiàn)、建議；

（四）自行開(kāi)展對定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店的明察暗訪(fǎng)等工作，并向縣醫療保障局舉報欺詐騙取醫療保障基金行為；

第四條?社會(huì )監督員可對欺詐騙取醫療保障基金的行為進(jìn)行監督，主要包括：

（一）對定點(diǎn)醫療機構及其工作人員的監督

1．允許或協(xié)助患者冒名就醫、醫患勾結或隱瞞不報；

2．通過(guò)串換藥品、耗材、物品、診療項目等手段，將醫?；鹬Ц斗秶酝獾尼t療費用納入醫?；鹬Ц斗秶?；

3．虛列項目、虛增費用納入醫?；鹬С?；

4．虛構醫療服務(wù)、偽造醫療文書(shū)和票據等資料，騙取醫?；?；

5．為非定點(diǎn)醫療機構提供刷卡記賬服務(wù)或將非定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的費用納入醫?；鸾Y算；

6．為參保人員提供虛假發(fā)票；

7．為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇；

8．冒名住院；

9．誘導參保人住院；

10．違反價(jià)格規定收費；

11．其他法律法規和協(xié)議禁止的行為。

（二）對定點(diǎn)零售藥店、診所及其工作人員的監督

1．將醫?；鹬Ц斗秶酝獾奈锲芳{入醫?；鸾Y算；

2．通過(guò)虛設項目套取基金；

3．為非定點(diǎn)零售藥店提供刷卡記賬服務(wù)或將非定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的費用納入醫?；鸾Y算；

4．為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫?；鹬С?；

5．為參保人員虛開(kāi)發(fā)票、提供虛假發(fā)票；

6．誘導參保人員購買(mǎi)化妝品、生活用品等醫?；鹬Ц斗秶酝馕锲?；

7．其他法律法規和協(xié)議禁止的行為。

（三）對參保人員的監督

1．冒用、偽造他人的醫療保障待遇憑證在定點(diǎn)醫藥機構就醫購藥；

2．提供偽造、變造的票據或者有關(guān)證明材料騙取醫?；?；

3．將本人醫療保障憑證借給他人或定點(diǎn)醫藥機構使用，或者將本人的醫療保障待遇轉讓他人享受；

4．非法使用醫療保障憑證套現，以及套取藥品耗材等，倒買(mǎi)倒賣(mài)非法牟利；

5．故意隱瞞第三人賠償轉讓?zhuān)瑫r(shí)獲取第三人醫療費用賠償和醫?；鹬Ц?；

6．其他法律法規和協(xié)議禁止的行為。

（四）對醫療保障行政部門(mén)、經(jīng)辦機構工作人員的監督

1．收受定點(diǎn)醫藥機構、參保單位、群眾等管理服務(wù)對象禮品、禮金、有價(jià)證券的；

2．違規接受定點(diǎn)醫藥機構、參保單位、群眾等管理服務(wù)對象宴請的；

3．在培訓、業(yè)務(wù)交流中收取對方勞務(wù)報酬的；

4．違規在定點(diǎn)醫藥機構投資和持有股份的；

5．違反醫療保險規定的其他行為。

第五條?社會(huì )監督員可以通過(guò)以下方式進(jìn)行監督：

（一）通過(guò)明察暗訪(fǎng)、走訪(fǎng)群眾、接受群眾投訴等方式了解情況、發(fā)現問(wèn)題和收集意見(jiàn)建議，向縣醫療保障局反饋（聯(lián)系電話(huà)：74661922）。

（二）應邀參與縣醫療保障局組織的各類(lèi)醫療保障政策法規宣傳。

第六條?社會(huì )監督員的日常管理由縣醫療保障局負責。縣醫療保障局應指定具體科室或部門(mén)負責與社會(huì )監督員的日常聯(lián)系，指定專(zhuān)人負責建立臺賬，收集、記錄社會(huì )監督員提出的意見(jiàn)和建議，并負責舉報受理、案件調查和情況反饋，組織社會(huì )監督員開(kāi)展監督工作。

第七條?縣醫療保障局可為社會(huì )監督員組織下列活動(dòng)：

（一）組織召開(kāi)社會(huì )監督員座談會(huì )，報告醫保工作情況，交流經(jīng)驗，探討研究醫療保障基金社會(huì )監督工作，聽(tīng)取社會(huì )監督員履行社會(huì )監督過(guò)程中收集的信息以及意見(jiàn)和建議；

（二）邀請參加醫療保障知識和政策的培訓，及時(shí)提供最新醫療保障政策法規文件等資料；

（三）根據監督檢查工作需要，邀請社會(huì )監督員參加檢查、考核和暗訪(fǎng)活動(dòng)；

（四）邀請社會(huì )監督員參與政策制定，向社會(huì )監督員征求政策意見(jiàn)，參加政策座談、政策說(shuō)明會(huì )等；

（五）邀請社會(huì )監督員參加醫保政策宣傳、宣講、醫保經(jīng)辦工作體驗等活動(dòng)。

第八條?社會(huì )監督員應遵守以下工作紀律：

（一）監督活動(dòng)應當在國家法律法規規定的范圍內進(jìn)行，不得以社會(huì )監督員身份從事與監督無(wú)關(guān)的活動(dòng)；

（二）客觀(guān)公正開(kāi)展監督活動(dòng)，不得利用社會(huì )監督員的身份和監督活動(dòng)謀取私利；

（三）保守工作秘密，不得泄露監督活動(dòng)中涉及的國家秘密、商業(yè)秘密及個(gè)人隱私，不得泄露參與監督活動(dòng)所獲知的過(guò)程性信息和未經(jīng)確定的政策、案件信息；

（四）社會(huì )監督員在監督過(guò)程中應堅持回避制度，在與被監督對象之間有利害關(guān)系，可能影響監督公正實(shí)施時(shí)，應當回避；

（五）社會(huì )監督員在開(kāi)展監督活動(dòng)中不得接受任何可能對監督工作的客觀(guān)公正產(chǎn)生影響的財物；

（六）其他應當遵守的公序良俗和紀律規定，在監督過(guò)程中違反國家法律法規規定的，按照有關(guān)法律規定處理。

第九條?社會(huì )監督員聘任到期后，在本人愿意、條件符合的情形下，可予以續聘。

第十條?社會(huì )監督員在監督過(guò)程中發(fā)現并反映的醫療保障領(lǐng)域違規線(xiàn)索，符合《重慶市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實(shí)施細則（試行）》（渝醫保發(fā)〔2019〕51號）中的獎勵條件的，按規定給予獎勵。

第十一條?社會(huì )監督員在聘任期間有下列情形之一的，終止聘用：

（一）違反第八條其中之一，情節嚴重或造成嚴重后果的；

（二）受到行政處罰、政務(wù)處分、黨紀處分的以及有其他嚴重不良信用記錄的；

（三）因健康等個(gè)人原因無(wú)法勝任社會(huì )監督員工作的；

（四）本人提出申請要求終止聘任的；

（五）聘用期滿(mǎn)未續聘的；

（六）其他原因需要終止聘任的。

第十二條?本辦法自印發(fā)之日起施行，由墊江縣醫療保障局負責解釋。